【붙임2】

개인정보 수집･이용·제공에 관한 동의서 및 행정정보 공동이용 사전동의서

① 개인정보 및 민감정보 수집･이용 동의서(필수)

수집 및 이용목적	2024년 강서청년둥지 사업에 관련한 지원과 서비스 제공 관련하여 ｢식품등 기부 활성화에 관한 법률 시행령｣ 제7조의2(고유식별정보의 처리) 및 ｢개인정보보호법｣ 제15조(개인정보의 수집･이용)에 따라 고유식별정보 및 개인정보를 수집합니다.
수집하는 기본 개인정보 항목	인적사항(성명, 주민등록번호, 주소, 연락처) 및 가족관계에 관한 정보, 신청서에 기재된 정보, 개인이력(기부식품등 제공사업 서비스 이용 이력)
보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간으로부터 5년 보관 ※ 기간 경과 시 즉시 파기
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시 2024년 강서청년둥지 사업 신청과 서비스 이용이 불가합니다.

「개인정보보호법」제 15조의 규정에 따른 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?     □ 동의함     □ 동의하지 않음

② 개인정보 제3자 제공 및 공유(필수)

개인정보를 제공받는 자	한국사회복지협의회 전국기부식품등지원센터
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	｢식품등 기부 활성화에 관한 법률 시행령｣ 제7조의2제1항제3호 식품기부 종합정보시스템(전국기부식품등지원센터 기부물품관리시스템(FMS)) 구축･운영에 관한 사무에 활용
제공되는 개인정보 항목	위 ①에 해당하는 개인정보
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 서비스의 제공 및 평가 기간 보유기간 : 당 지원과 서비스가 제공되는 기간으로부터 5년 보관 ※ 기간 경과 시 즉시 파기
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시 2024년 강서청년둥지 사업 신청과 서비스 이용이 불가합니다.

개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?     □ 동의함     □ 동의하지 않음

③ 행정정보 공동이용 사전동의서(필수)

이용기관 명칭	서울특별시 강서구청 복지정책과
이용사무(이용목적)	- 건강보험 자격 및 납부금액 확인 - 가구원 수 및 강서구 거주기간 확인	보호(시설) 대상자 및 긴급지원 수령 확인
공동이용 행정정보 (구비서류)	- 건강보험득실확인서 - 건강보험납부확인서 - 주민등록초본	- 보호종료 확인서 국가형 및 서울형 긴급지원 수령여부
행정정보 이용기간	이용기간 : 해당 서비스의 서류 검토 및 제공 기간
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

본인은 해당 업무 처리와 관련하여 업무담당자가 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 업무담당자 확인사항을 확인하는 것에 동의하십니까?             □ 동의함    □ 동의하지 않음

개인정보보호법등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보･민감정보 수집 및 이용, 제3자 제공에 동의합니다. 또한 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 업무 담당자가 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

2024년      월      일

성명 :  ________________ (서명)

※ 신청서의 서명은 반드시 자필로 해주시기 바랍니다.